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1
Usuario
Nombre(s)
Apellidos
2
¿Qué tipo de terapia buscas?
Género
Edad (en años)
3
¿Qué orientación sexual tienes?
¿Te consideras espiritual y/o religioso?
Estado civil
¿Alguna vez has tomado terapia o coaching?
4
¿Cómo valuas tu salud mental?
¿Cómo duermes?
¿Cómo valuas tu alimentación?
¿Cómo valúas tu situación financiera actual?
5
¿Últimamente experimentas tristeza, pena o depresión?
¿Actualmente experimentas algún dolor crónico?
¿Actualmente experimentas ansiedad, ataques de pánico y/o fobias de algún tipo?
¿Actualmente trabajas?
¿Tienes algún problema o preocupación en relación a la intimidad?
¿Tomas algún medicamento?
6
Últimamente, ¿Has tenido problemas para dormir, insomnio o dormir de más?
Últimamente, ¿Te has sentido cansado y con poca energía?
Últimamente, ¿Has tenido poco apetito o por el contrario comer mucho más?
Últimamente, ¿Te has sentido mal de ti mismo, un fracasado o que te has fallado a ti y/o a tu familia?
Últimamente, ¿Has tenido problemas para concentrarte en cosas como leer el periódico o ver la TV?
Últimamente, ¿Has tenido pensamientos en los que estarías mejor muerto o en hacerte daño de alguna manera a ti mismo?
Últimamente, ¿Qué tan difícil han sido los problemas anteriormente mencionados, para que puedas hacer tu trabajo, cumplir con tus labores en casa o relacionarte con otras personas?
¿Qué tan seguido bebes alcohol?
7
¿Cómo supiste de nosotros?
¿En que país estas?
¿Tu idioma preferido?
8
Me gustaría contar con un terapeuta que tenga experiencia en:
Depresión
Estrés y Ansiedad
Adicciones
LGBT (asuntos relacionados con)
Relaciones Pareja
Conflictos Familiares
Abuso y Traumas
Luto y Pérdidas
Relaciones Íntimas
Trastornos Alimenticios
Insomnio (dificultad para dormir)
Paternos y Crianza
Autoestima, Motivación, Confianza
Enojo, Irritabilidad, Carácter explosivo
Propósito de vida (Estudios, Carrera, Trabajo)
Bipolaridad
Bullying/Mobbing
Violencia
Otro
Escribe cual:
9
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