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Usuario

Email

Nombre(s)

Apellidos

2

¿Qué tipo de terapia buscas?

Género

Edad (en años)

 3

¿Qué orientación sexual tienes?

¿Te consideras espiritual y/o religioso?

Estado civil

¿Alguna vez has tomado terapia o coaching?

 4

¿Cómo valuas tu salud mental?

¿Cómo duermes?

¿Cómo valuas tu alimentación?

¿Cómo valúas tu situación financiera actual?

 5

¿Últimamente experimentas tristeza, pena o depresión?

¿Actualmente experimentas algún dolor crónico?

¿Actualmente experimentas ansiedad, ataques de pánico y/o fobias de algún tipo?

¿Actualmente trabajas?

¿Tienes algún problema o preocupación en relación a la intimidad?

¿Tomas algún medicamento?

 6

Últimamente, ¿Has tenido problemas para dormir, insomnio o dormir de más?

Últimamente, ¿Te has sentido cansado y con poca energía?

Últimamente, ¿Has tenido poco apetito o por el contrario comer mucho más?

Últimamente, ¿Te has sentido mal de ti mismo, un fracasado o que te has fallado a ti y/o a tu familia?

Últimamente, ¿Has tenido problemas para concentrarte en cosas como leer el periódico o ver la TV?

Últimamente, ¿Has tenido pensamientos en los que estarías mejor muerto o en hacerte daño de alguna manera a ti mismo?

Últimamente, ¿Qué tan difícil han sido los problemas anteriormente mencionados, para que puedas hacer tu trabajo, cumplir con tus labores en casa o relacionarte con otras personas?

¿Qué tan seguido bebes alcohol?

 7

¿Cómo supiste de nosotros?

¿En que país estas?

¿Tu idioma preferido?

8

Me gustaría contar con un terapeuta que tenga experiencia en:

Depresión

Estrés y Ansiedad

Adicciones

LGBT (asuntos relacionados con)

Relaciones Pareja

Conflictos Familiares

Abuso y Traumas

Luto y Pérdidas

Relaciones Íntimas

Trastornos Alimenticios

Insomnio (dificultad para dormir)

Paternos y Crianza

Autoestima, Motivación, Confianza

Enojo, Irritabilidad, Carácter explosivo

Propósito de vida (Estudios, Carrera, Trabajo)

Bipolaridad

Bullying/Mobbing

Violencia

 Otro

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9

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